In presencia domini Erici regis qui fuit frater Cristofori ducis Hallandie et Samsø quidam Claus Skirmen de Imbria renunciauit omni iuri actioni et impeticioni super curia Kalffsholte in parochia Thersløse prouincie Merløse- heræth pro anima domini sui domini Petri dicti Hoseøl quondam dapiferi cum promissione de non molestando umquam monasterium Sorense super illis ♦ Actum Roskildis anno domini 1299 die beati Michaelis.
I Nærværelse af den Herre Kong Erik, som var Broder til Kristoffer, Hertug af Halland og Samsø, gav en vis Klaus Skirmen fra Femern Afkald paa al Ret, Klage og Tiltale med Hensyn til en Gaard Karsholte i Tersløse Sogn i Merløse Herred for hans Herres, den fhv. Drost, Herr Peder Hoseøls Sjælefreds Skyld med Løfte om aldrig at besvære Klostret i Sorø angaaende dette. Forhandlet i Roskilde i det Herrens Aar 1299 paa Mikkelsdag.
Referatets udtryk: »In presencia domini Erici regis« tyder paa, at den tabte original har været udstedt af kongen.