Tekst efter Aa:
Supplicant sanctitati uestre deuote uestre Gewardis priorissa Thora Ewesdoter Margareta filia Nicolai et Abela filia Laurentii sanctimoniales monasterii ordinis sancti Benedicti in Dalym domina Margareta filia Iacobi et Elena filia Asceri Othoniensis diocesis/ quatinus eis et cuilibet earum concedere dignemini plenam remissionem suorum peccatorum in mortis articulo ut in forma. ♦ Fiat recepta informatione de eius conuersatione. B. ♦ Datum Auinione pridie idus augusti anno tercio.
Eders hengivne Geward, priorinde, Thora Evisdatter, Margrete, datter af Niels, og Abele, datter af Lars, nonner i klostret i Dalum af St. Benedikts orden, fru Margrete, datter af Jakob, og Elene, datter af Asser, Odense stift, ansøger Eders Hellighed om, at I vil værdiges at bevilge dem og enhver af dem fuld forladelse for deres synder i dødsstunden i overensstemmelse med formular . Lad det ske, efter at der er indhentet oplysninger om vedkommendes vandel. B. Givet i Avignon den 12. august i det tredie pontifikatsår.