Tekst efter Aa:
Dilecto filio Michaeli Iohannis laico in hospitali pauperum Slaulosie Roskildensis diocesis commoranti salutem etcetera ♦ Prouenit etcetera ut in forma. usque suffragetur ♦ Et insuper uolumus quod per unum annum (a tempore quo presens nostra concessio ad tuam notitiam peruenerit conputandum singulis sextis feriis infirmitate cessante ieiunes ♦ Alioquin presens concessio nullius sit roboris uel momenti). ♦ Datum apud Uillamnouam Auinionensis diocesis vi. kalendas septembris anno quinto.
9-10 etcetera ut in forma usque] angående ordlyden cf. nr. 453.
10-13 annum (a tempore indtil momenti)] annum etcetera ut in forma Aa, her udfyldt efter M. Tangl, Die päpstlichen Kanzleiordnungen 307-08.
Til vor elskede søn Mikkel Jensen, lægmand i de fattiges hospital i Slagelse, Roskilde stift, hilsen o.s.v.
Den oprigtige hengivenhed o.s.v. som i formularerne indtil i så henseende. Og desuden er det vor vilje, at Du i et år, at regne fra det tidspunkt, da denne vor tilståelse kommer til Din kundskab, skal faste på enhver fredag, dog ikke under sygdom. I modsat fald skal denne tilståelse være uden styrke eller betydning. Givet ved Villeneuve, Avignon stift, den 27. august i vort femte pontifikatsår.