Tekst efter Acta Pont. l.l.:
Supplicatur pro parte nobilis mulieris Cecilie relicte Ottonis Skinkel militis Ottoniensis diocesis, quatinus sibi litteras confessionales in forma Provenit cum clausulis de semel in vita in reservatis concedere dignemini, ut in forma. Fiat semel de reservatis, etiam de remissione in mortis articulo. T. Datum Palumbarie Sabinensis diocesis 6. id. maji anno 3.
Oversættelse mangler.