Tekst efter Aa:
Dilecto filio nobili uiro Hermanno Wizen militi Roski<l>densis diocesis salutem etcetera ♦ Prouenit etcetera ut in forma usque datum Auinione .ii. kalendas augusti anno decimo.
4 Roski<l>densis] Roskindensis Aa.
5 etcetera ut in forma usque] for den forkortede formel se nr. 32.
Til vor elskede søn den velbyrdige mand Herman v. Vitzen, ridder fra Roskilde stift, hilsen o.s.v.
Den oprigtige hengivenhed o.s.v. som i formularen indtil givet i Avignon den 31. juli i vort (pontifikats) tiende år.